您的Medicare报销方式指南

内容

• 医疗保险报销类型
• 参与提供者
• 退出提供商
• 非参与提供者
• 特殊的情况
• 医疗保险报销和A部分
• 医疗保险报销和B部分
• 医疗保险报销和医疗保险优势（C部分）
• 医疗保险报销和D部分
• Medicare报销和Medigap
• 您如何提出Medicare报销要求？
• 底线

如果您拥有原始医疗保险，那么大多数时候您都不必担心会提出索赔要求。但是，Medicare Advantage和Medicare Part D规则有些不同。

医疗保险和医疗补助中心（CMS）为提供给医疗保险接收者的所有服务和设备设定报销费率。提供者接受任务后，即同意接受Medicare规定的费用。提供者无法向您收取正常费用和Medicare固定费用之间的差额。大多数Medicare付款都发送给A部分和B部分所涵盖服务的提供商。

请记住，您仍然有责任支付所欠的任何共付额，共同保险和自付额。

根据凯撒家庭基金会（Kaiser Family Foundation）的数据，2018年医疗保险共支付了7,310亿美元，用于覆盖个人的服务。其中百分之五十五用于A和B部分，Medicare Advantage付款为32％，而D部分为13％。

医疗保险报销类型

我们来看看原始医疗保险的主要医疗保险提供者类型（A和B部分）以及报销方式。

参与提供者

大多数提供商都属于这一类。他们已经与Medicare签订了合同以接受转让。他们同意接受涵盖服务的CMS设置费率。供应商将直接向Medicare开帐单，而您无需提出退款要求。

在极少数情况下，提供商可能会失败或拒绝提出索赔，并可能直接向您收取服务费用；但是，如果他们接受转让，则有责任提出索赔。

如果您试图让提供者提出索赔而他们拒绝了，则可以通过致电1-800-MEDICARE或监察长的欺诈热线800-HHS-TIPS来报告问题。

如果您未能使提供者备案，也可以向Medicare行政承包商（MAC）提出报销。稍后我们将详细讨论。

退出提供商

这些提供者不接受Medicare，并已签署合同被排除在外。如果您选择退出服务提供商，则必须为所有服务付费。价格可能会高于Medicare费用，除非您将这些费用作为紧急医疗服务的一部分，否则您无法提出索赔。您有责任直接向提供商付款。

提供商应向您提供有关其费用的信息。确认提供者接受Medicare分配是一个好主意，以避免产生更高的费用或意外费用。选择退出提供商是最小的类别。退出服务提供者的一个例子是精神科医生，其中许多人不接受Medicare。

非参与提供者

如果提供者不是参与提供者，则表示他们不接受分配。他们可能接受Medicare患者，但他们不同意接受设定的Medicare服务费率。

这可能意味着您必须支付比Medicare批准的服务费高出15％的费用。各国可以将此费率限制为5％的附加费，也称为“限制费”。这是20％共同保险后可向Medicare患者收取的最高金额。

不参与的提供者可能仍会从Medicare接受某些特定服务的付款，但不是全部。但是，耐用医疗设备（DME）不受限制收费规则的约束。

一些不参与的医疗服务提供者将向Medicare收费，但是其他人可能会要求您直接向他们支付费用，并提出自己的Medicare索赔要求。

特殊的情况

在某些情况下，提供者可能会要求您签署预先受益通知书（ABN），这是一份责任豁免表格，解释了为什么提供者认为Medicare可能不承保特定服务。该表格必须非常具体地说明提供者为何认为服务可能不包括在内。不能一概而论。

签署ABN，即表示您同意预期的费用，并且如果Medicare拒绝退款，则您承担支付服务的责任。确保询问有关服务的问题，并先要求您的提供者向Medicare提出索赔。如果您未指定，则将直接向您收费。

医疗保险报销和A部分

Medicare A部分涵盖：

• 医院
• 家庭健康
• 熟练的护理

如果您的所有与服务相关的费用都由Medicare承担，则它是接受Medicare任务的参与提供者。您应对自己的部分（共付额，自付额和共同保险）负责。

在某些情况下，如果医疗机构未提出索赔，或者由于提供商或供应商未与Medicare签订合同而收到提供商的账单，则可能需要提出索赔。

您可以通过两种方式检查所有承保费用索赔的状态：

• 通过每3个月寄给您的《医疗保险摘要通知》
• 通过登录MyMedicare.gov查看索赔状态

医疗保险报销和B部分

Medicare B部分涵盖：

• 医生就诊
• 门诊手术
• 医疗保健提供者提供的处方药
• 一些预防性护理，如乳房X线照片和结肠镜检查
• 一些疫苗

一些不参与的医生可能不会向Medicare提出索赔，并可能直接向您收取服务费用。选择医生时，请确保他们接受Medicare任务。不参与的提供商可以要求您预先付款并提出索赔。

请记住，如果您去看医生，就不能提出索赔。您需要承担全部费用，紧急护理除外。

除非在特殊情况下（例如紧急情况下美国医生或医疗机构不在附近），否则Medicare不会为美国境外的服务付费。在您提交索赔后，Medicare将根据个人情况决定这些案件。

在医疗紧急情况或受伤情况下，Medicare将为船上的服务付费。如果您有B部分，治疗您的医生被授权在美国执业，并且在紧急情况发生时您离美国机构太远，则可以提出索赔。

医疗保险报销和医疗保险优势（C部分）

Medicare Advantage或C部分的工作原理有所不同，因为它是私人保险。除了A部分和B部分的承保范围外，您还可以获得牙科，视力，处方药等更多的承保范围。

大多数公司都会提出服务索赔。由于Medicare Advantage是一项私人计划，因此您绝不会向Medicare申请任何未偿还款项的报销。如果直接向您支付了承保费用，则您将向私人保险公司提出索赔要求以补偿您。

Advantage计划有多个选项，包括HMO和PPO。每个计划都有网络内和网络外提供商。根据情况的不同，如果您看到网络外的提供商，则可能必须提出索赔以使该计划补偿您的损失。注册时一定要询问计划有关承保范围的规则。如果向您收取承保服务的费用，则可以联系保险公司以询问如何提出索赔。

医疗保险报销和D部分

Medicare D部分或处方药承保范围通过私人保险计划提供。每个计划在涵盖哪些药物方面都有自己的一套规则。这些规则或清单称为处方，您所支付的费用基于等级系统（通用，品牌，特殊药物等）。

填写处方的药房（零售或邮购）将对承保药物提出索赔。您需要支付共付额和任何共同保险。如果您自己购买药物，则无法向Medicare提出索赔。任何索赔将向您的保险提供商提出。

您可能需要对D部分药物提出索赔的原因包括：

• 您支付了已涵盖的疫苗
• 您旅行到计划区域之外，用完药后不得不购买
• 在您的“观察状态”期间，您通过急诊室，门诊手术或诊所的网络外药房获得了药物治疗
• 您由于州或联邦紧急情况或灾难而无法使用您的药物，因此不得不购买它们

在某些情况下，如果药物没有承保或费用超出您的预期，则可能需要询问计划有关承保的事宜。

如果您已经购买了药物，则可以填写“模型覆盖率确定申请表”以要求退款。如果您尚未支付药物费用，则您或您的医生可以要求您的计划“确定承保范围”或例外，以使药物得到承保。您也可以书面形式提出上诉，要求承保药物。

Medicare报销和Medigap

医疗保险支付您承保费用的80％。如果您拥有原始的Medicare，则您将通过支付自付额，共付额和共同保险来承担其余20％的责任。

有些人通过私人保险购买补充保险或Medigap，以帮助支付20％的一部分。有10种不同的计划提供各种覆盖范围选项。

Medigap将仅支付Medicare批准的物品，并且如果您有Medicare Advantage计划，则不能购买Medigap。 Medigap计划没有网络限制。如果提供者接受分配，则他们接受Medigap。

如果您去接受接受Medicare分配的医疗服务提供者，则在向Medicare提出索赔后，余额可能由您的Medigap计划支付。切记在服务时将Medigap卡和Medicare卡一起提供给提供者。

Medicare支付其份额后，余额将发送到Medigap计划。然后，该计划将根据您的计划利益支付部分或全部费用。您还将收到福利说明（EOB），其中详细说明了付款日期和时间。

如果您已经付款或必须先付款，则自服务之日起一年内可以提出退款要求。

您如何提出Medicare报销要求？

正如我们前面提到的，如果您拥有原始的Medicare（A和B部分）并且服务提供者是参与提供者，则很少需要提出索赔。

您可以通过查看您的Medicare摘要通知（每3个月发送一次）或访问MyMedicare.gov查看任何未决的索赔。

提出索赔是一个简单的过程。跟着这些步骤：

1. 一旦看到未决索赔，请首先致电服务提供商，要求他们提出索赔。如果他们不能提交或不提交文件，您可以下载表格并自己提交索赔。
2. 转到Medicare.gov并下载表格CMS-1490-S的患者医疗付款请求。
3. 请仔细按照提供的说明填写表格。详细说明您为何提出索赔（医生未能提出索赔，供应商向您开具发票等），并提供详细的账单以及提供商的名称和地址，诊断，服务日期和位置（医院，医生办公室）以及服务描述。
4. 提供您认为对报销有帮助的任何支持信息。
5. 请确保制作并保留所有要提交的记录的副本。
6. 将表格邮寄给您的Medicare承包商。您可以检查承包商目录以查看将索赔发送到何处。这也会在您的Medicare摘要通知中按州列出，或者您可以致电1-800-633-4227致电Medicare。
7. 最后，如果您需要指定其他人为您提出索赔或与Medicare交谈，则需要填写“公开个人健康信息的授权”表格。

底线

如果您访问接受分配的参与提供者，则原始医疗保险将支付您A部分和B部分大部分（80％）的费用。如果您有补充保险，他们也将接受Medigap。在这种情况下，您几乎不需要提出索赔要求。

您可以通过在线或在邮件中查看《医疗保险摘要通知》来跟踪所有未决索赔。

如果服务提供者从未提出过索赔，那么从服务之日起一年内可以提出索赔。

在某些情况下，您可能需要支付服务费用并提出要偿还的索赔。该过程很容易遵循，并且可以获得帮助。如有疑问，您可以致电I-800-MEDICARE或进入州健康保险援助计划（SHIP）。

如果您有Medicare Advantage，Medigap或Medicare D部分私人计划，则不提交Medicare索赔表。 Medigap在Medicare解决索赔要求后付款。

对于Medicare Advantage和D部分私人计划，您可以直接向计划提交。致电计划并询问如何提出索赔是一个好主意。