Medicare拒绝信：下一步做什么

内容

• 为什么我收到一份Medicare拒绝信？
• 拒绝信的类型
• 通用通知或Medicare非承保范围通知
• 熟练护理设施高级受益人通知
• 服务费预付款受益人通知
• 拒绝医疗保险通知书（综合拒绝通知书）
• 如何提出上诉？
• 我还可以做些什么？
• 外卖

• Medicare拒绝信会通知您因各种原因而无法提供的服务。
• 根据拒绝的原因，有几种不同类型的字母。
• 拒绝信应包括有关如何对决定提出上诉的信息。

当Medicare拒绝服务或项目的承保范围或特定项目不再承保时，您将收到Medicare拒绝信。如果您目前正在接受护理并且已经用尽了福利，还将收到一封拒绝函。

收到拒绝函后，您有权对Medicare的决定提出上诉。上诉过程因您的Medicare承保范围的哪一部分被拒绝而异。

让我们仔细研究一下您可能会收到拒绝书的原因以及可以采取的措施。

为什么我收到一份Medicare拒绝信？

Medicare可能出于各种原因发出拒绝信。这些原因的示例包括：

• 您收到了您的计划认为没有医疗必要的服务。
• 您有一个Medicare Advantage（C部分）计划，并且您离开了提供者网络以接受护理。
• 您的处方药计划的处方中不包含您医生处方的药物。
• 您已达到在专业护理机构中接受护理的天数限制。

当您收到Medicare拒绝信时，通常会包含有关如何对决定提出上诉的特定信息。我们将在本文后面详细介绍上诉流程。

拒绝信的类型

医疗保险可能会向您发送几种不同类型的拒绝信。在这里，我们将讨论您可能会收到的几种常见的信件类型。

通用通知或Medicare非承保范围通知

如果Medicare停止承保您从门诊康复设施，家庭保健机构或熟练护理机构获得的护理，您将收到Medicare非承保通知。有时，Medicare可能会通知医疗提供者，然后与您联系。服务必须至少提前2个日历日通知您。

熟练护理设施高级受益人通知

这封信将通知您有关Medicare不会提供的熟练护理机构即将提供的服务或项目。在这种情况下，Medicare认为该服务在医学上不合理且不必要。该服务也可能被视为托管服务（与医疗无关），未涵盖在内。

如果您即将达到或超过Medicare A部分所允许的工作日，您可能还会收到此通知。

服务费预付款受益人通知

当Medicare拒绝了B部分的服务时，将发出此通知。可能拒绝的服务和物品的示例包括某些类型的疗法，医疗用品和实验室检查，这些都不被认为具有医疗必要性。

拒绝医疗保险通知书（综合拒绝通知书）

该通知适用于Medicare Advantage和Medicaid受益人，因此被称为综合拒绝通知。它可能会拒绝全部或部分承保，也可能会通知您Medicare正在终止或减少以前的授权治疗过程。

如果您不清楚拒绝函的任何部分，可以致电1-800-MEDICARE致电Medicare，或与您的保险公司联系以获取更多信息。

如何提出上诉？

如果您认为Medicare在拒绝承保方面犯了错误，则您有权对该决定提出上诉。您可能希望上诉的示例包括对您认为在医学上必要的服务，处方药，测试或程序的索赔被拒绝。

您如何提出上诉通常取决于索赔所属于的Medicare部分。以下是有关何时以及如何提交索赔的快速指南：

如果您有Medicare C部分，并且对计划在上诉过程中的处理方式不满意，则可以向州健康保险援助计划提出申诉（投诉）。

仔细阅读计划的申诉流程。您的拒绝信通常会包含信息或什至可以用来提起上诉的表格。完整填写表格，包括您的电话号码，并签名。

请您的医疗保健提供者帮助您进行上诉。您的提供者可以提供一个说明，说明为何所涉及的程序，测试，项目，治疗或药物在医疗上是必需的。医疗设备供应商可能会在必要时发送类似的信函。

我还可以做些什么？

在您收到Medicare拒绝书并决定上诉之后，您的上诉通常将经过五个步骤。这些包括：

• 1级： 重新确定（上诉）您的计划
• 第2级： 由独立审核实体进行审核
• 3级： 医疗保险听证和上诉办公室的审查
• 第4级： 医疗保险上诉委员会的审查
• 5级： 联邦地方法院的司法审查（通常必须是超过最低金额（2020年为1,670美元）的索赔）

请务必仔细阅读并理解您的拒绝书，以免在上诉过程中遭到进一步拒绝，这一点非常重要。您还可以采取其他措施来帮助您完成此任务：

• 重新阅读您的计划规则，以确保您正确地遵循它们。
• 从提供者或其他主要医务人员那里获得尽可能多的支持，以支持您的主张。
• 尽可能仔细，准确地填写每个表格。如有必要，请其他人帮助您进行索赔。

将来，您可以通过要求保险公司或Medicare进行预授权来避免拒绝承保。

外卖

• 如果您不遵守计划的规则或您的福利用完了，您可能会收到一份Medicare拒绝信。
• 拒绝信通常会包含有关如何对决定提出上诉的信息。
• 尽快上诉决定并提供尽可能多的支持细节，可以帮助推翻决定。